省直基本医疗保险知识宣传材料

百姓生活离不开求医问药，涉及千家万户的医疗改革，最能牵动人们敏感的神经。面对变革，面对新的基本医疗保险制度的实施，人们最想知道：它是什么样的面孔？它有什么样的内容？它能给我们带来什么样的好处？

医疗保险好处多（一）

看病就医更有保障

建立基本医疗保险制度是对公费、劳保医疗制度的创新和机制转换。转变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实行福利保障到社会保险的转变；改变过去国家的用人单位包揽职工医疗费为用人单位和职工个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实行权利与义务的统一；改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实行社会医疗保险基金的统筹共济；实行医疗保险基金社会统筹和个人帐户相结合，建立医患保三方制约机制。每位职工只要参保，都将得到有力的社会保障。

医改后，医疗保障更有效！每位参保职工都将获得一个“个人帐户”，帐户里的钱由职工自缴和单位缴纳两部分组成。门诊看小病由个人帐户支付，一旦得了大病，须住院治疗，可以使用统筹基金和大额医疗补助金。住院医疗费或大额医疗补助金除个人要支付一定比例外，主要由保险经办机构按规定从统筹基金或大额医疗补助金中支付，职工大病小灾都不愁。

医保之后如何看病（二）

门诊看病要清楚

1、              一般疾病，参保人员需要门诊治疗时，持《就诊手册》、《医疗保险卡》（即一卡一册）到定点医院医保窗口挂号，到相应科室就诊，使用个人帐户的资金。

2、              参保人员的门诊个人帐户的资金，由职工个人缴纳的本人工资收入的2%和用人单位缴纳的基本医疗保险费7.5%的30%左右划入个人帐户的部分以及按规定计入的利息三部份组成。（退休人员个人不缴纳，参照个人退休金5%的比例标准，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入退休职工的个人帐户。）

3、              在看病过程中，严格执行“药品目录”、“诊疗项目目录”、“服务设施目录”（即三项目录）。目录范围内的费用由个人帐户资金支付。乙类药品自付部份、自费药品、部份支付费用的诊疗项目及自费项目设施，在最后划卡结算时，由参保人员自己现金支付。

4、              乙类药品、部分支付费用的检查项目（如CT、彩超等）、自费药品及自费项目设施，如需使用、应征得患者本人的同意，在相应的处方或治疗单中签字，并经医院医保办审批盖章，方可使用及结算。

5、              门诊处方开药量为急性病三天量，慢性病七天量，特殊疾病最长不超过三周量。

6、              参保人员行动不便者，可凭定点医院开具的“代挂证申请单”，由单位代办员到医保中心的经办机构办理“代挂证”，代挂证有效期一年。

7、              参保人员可凭定点医院开具的药品处方，到定点零售药店购药。

8、              下列十种特殊疾病，在定点医院门诊治疗时，经省医保中心的经办机构批准，个人帐户资金用完后，可使用统筹基金（用人单位缴纳的用于住院治疗的费用，即上年度工资总额的7.5%部分。），不设起付线（三级医院900元、二级医院300元、一级医院300元），每人每年最高支付金额5000元，年度末按比例报销。           

①  高血压（Ⅲ期，有心、脑、肾并发症之一者）

②  肺心病（慢性心衰）

③  陈旧性心梗

④  重症冠心病

⑤  风心病（心功能三级）

⑥  肝硬化

⑦  大面积脑梗（偏瘫）

⑧  脑出血恢复期

⑨  糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）

⑩  慢性再生障碍性贫血慢性期

9、   尿毒症的透析治疗、恶性肿瘤的放化疗等可以在门诊进行，不设起付线，统筹基金支付70%，医院应为其建立专用病历。

10、   《省直医疗保险卡》损毁或遗失，应由参保人员持单位介绍信、本人身份证，及时到经办机构办理挂失，挂失期为十天，期满仍未找到应重新办证。

“三项目录”关键内容早知道（三）

基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和设施费用

就（转）诊交通费、急救车费；

空调费、电视费、电话费、电冰箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、及损坏公物赔偿费；

膳食费、陪护费（含陪护人所有的床位费）、护工费、洗理费、产妇卫生费（卫生纸、绵垫等）和文娱活动费及其他特需生活服务费用；

门诊中药煎药费、药引子费、医疗单据费（记账单等）。

五类药品不在基本医疗保险报销范围

住院治病须明白

1、         得了重症病需住院治疗时，参保人员需凭定点医院开具的“入院通知单”，“就诊手册”和“医疗保险卡”到医保办审批登记（急诊可先治疗、后办手续），然后到住院处办理住院手续，医陪费用可以使用统筹基金。

2、         参保人员使用的统筹基金是由参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取应划入个人帐户30%左右部分之后的剩余部分组成。

3、         住院治疗，须首先交纳住院起付金，三级医院900元、二级医院600元、一级医院300元，以及一定数额的住院押金，出院结算时，扣除个人应支付的现金部分后，按多退少补的原则处理。

4、         按规定，一年内多次住院的起付金依次降低100元，住院三次以上的起付金与第三次相同。（门诊抢救与住院过程不间断的，可按一次住院结算。）

5、         最高支付限额是参保人使用统筹基金的最高额度，启动初年暂定为4万元。

6、         在起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人负担的比例为：三级医院15%、二级医院12%、一级医院9%、退休人员下降三个百分点。

7、         在治疗过程中，严格执行“三项目录”，在规定范围内的费用由统筹基金支付。需要个人交纳的相应费用有：自费药品、自费检查和服务项目的费用；乙类药品、支付部分费用的检查和服务项目需个人自付比例的费用；在起付标准以上最高支付限额以下医疗费用中个人负担的比例。

8、         在使用自费药品、自费检查的服务项目、以及乙类药品、支付部分费用的检查和服务项目时，应征得患者本人或家属的同意，并在相应的处方及治疗单上签字，并报医院医保办审批盖章，方可使用及结算。

9、         参保人员出院时，只能带与病情有关的药品，药量一般控制在1——2周量之内，不得重复开药。

10、    急诊患者因病情需要，如在非定点医院救治，要在急诊患者就诊48小时以内，由单位代办员或家属到省医保中心经办机构办理急诊转诊手续。当病情稳定后，应及时转到定点医院诊治。在非定点医院发生的医疗费票据和病历复印件以及急诊相关手续作为报销依据。

得了大病不用愁

1、         为了解决职工患大病、重病超出统筹基金最高支付限额（4万）的医疗费用，进一步提高医疗保险水平，对基本医疗保险作以补充，设立了大额医疗保险补助基金，作为支付基本医疗保险最高限额至15万元之间的部分医疗费。

2、         大额医疗费用补助由用人单位和参保个人共同缴纳，缴费标准为每人每月6元，单位缴纳每月3元，个人缴纳每月3元，一个年度共计72元。

3、         使用大额医疗补助金时，用人单位代办员须持基本医疗保险定点医院开具的超出最高支付限额的通知单和职工病情资料到省医保中心经办机构办理申请手续、申请享受大额医疗补助金待遇。

4、         参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金在最高支付限额以上，并在15万元以下的医疗费用，由大额医疗补助金支付符合规定费用的90%，其余10%由个人自付。

5、         大额医疗补助金支付范围按照“三项目录”的有关规定执行，超出规定范围的费用不予支付。

6、         享受大额医疗保险补助的人员，所支付的医疗费，个人自付部分由个人向定点医院支付。

7、         医疗费用在一个年度内超出15万元之后，基本医疗保险不予支付或采用其他的补充医疗保险的形式解决。

8、         职工因工伤、生育发生的医疗费用，大额医疗补助金不予支付。按工伤、生育保险规定办理。

9、         参保职工因工作地点变动或转到非基本医疗保险参保单位时，单位和个人缴费部分不予退还。

药费降低看病方便

   职工再不用担心医药费用虚高，有关部门将对医疗机构的药品价格和医疗设备检查费等进行调整，并制定基本医疗保险用药目录，对其中的药品实行国家定价或指导价，以满足人们的基本医疗需要。同时，职工可以到定点医院门诊和药店购药，开放的市场将使药品价格下降，以往“以药养医”的现象将逐渐消亡。

按新的基本医疗保险制度规定：职工可以选择定点医院就医，或到定点药店购药，如果对医院或药店的医疗技术或服务态度不满意，随时可以更换。职工还可以选择医生看病治疗。

医院服务“以人为本”

    医改的各项措施和新的基本医疗保险制度，把医院推上了竞争的大舞台，过去的公费医疗是按财政体制“砍块”，公费医疗关系定在哪里，就必须到哪里看病。而参加医保后，可到规定的任何一个定点医疗机构就诊，选择的范围非常大。由于选择的主动权在参保人手中，所以医院必须引入竞争机制。只有在服务、管理、业务水平和价格方面有优势，以“以人为本”，以患者为中心，用优质的服务、低廉的价格吸引患者，赢得患者，才能生存和发展。否则，即使患者进了医院的门，也是“一锤子买卖”，没有“回头客”，最终，只能陷入生存危机。